Pflegedienst ohne Pflegegrad für Hilfe zu Hause
Sie brauchen Unterstützung beim Waschen, bei Medikamenten oder nach einer Erkrankung, haben aber noch keinen Pflegegrad. Für die nächsten Schritte kommt es zunächst darauf an, welche Hilfe Ihnen konkret fehlt.
Ein Pflegedienst ohne Pflegegrad ist möglich. Medizinisch notwendige Behandlungspflege kann die Krankenkasse übernehmen. Für weitere Hilfe kommen je nach Situation vorübergehende Kassenleistungen oder eine private Vereinbarung infrage.
Ob noch kein Antrag gestellt wurde, die Entscheidung aussteht oder kein Pflegegrad bewilligt wurde, sind dabei unterschiedliche Situationen. Ein fehlender Bescheid sagt allein noch nicht, welche Hilfe möglich ist.
Die Luzie bietet in Neuruppin, Pritzwalk, Rheinsberg und Wittstock/Dosse Behandlungspflege und Unterstützung bei der Pflege zu Hause.
Welche Hilfe bietet ein Pflegedienst ohne Pflegegrad?
Ein Pflegedienst kann auch ohne Pflegegrad medizinische Aufgaben oder vereinbarte Hilfe im Alltag übernehmen. Für die Finanzierung gelten unterschiedliche Voraussetzungen. Entscheidend ist, ob Sie eine ärztlich verordnete Behandlung, vorübergehende Unterstützung wegen einer Erkrankung oder regelmäßige Alltagshilfe benötigen.
| Welche Hilfe fehlt? | Was kommt infrage? | Was sollten Sie zuerst klären? |
|---|---|---|
| Ein Verband muss gewechselt werden oder Sie können verordnete Medikamente nicht selbst sicher handhaben. | Behandlungspflege im Rahmen der häuslichen Krankenpflege. | Die Arztpraxis prüft die medizinische Notwendigkeit und eine Verordnung. |
| Nach schwerer Erkrankung oder einer akuten Verschlechterung schaffen Sie Körperpflege und Haushalt vorübergehend nicht. | Unterstützungspflege unter den gesetzlichen Voraussetzungen. | Sprechen Sie mit Praxis und Krankenkasse über den konkreten Bedarf. |
| Sie benötigen regelmäßig Hilfe beim Waschen, Anziehen oder im Haushalt. | Eine privat vereinbarte Hilfe; bei längerfristigem Bedarf außerdem die Prüfung eines Pflegegrades. | Aufgaben und Kosten mit dem Dienst, den Antrag mit der Pflegekasse klären. |
Das Bundesgesundheitsministerium beschreibt Pflegeleistungen der Krankenkasse auch für Menschen ohne Pflegeeinstufung. Daraus folgt allerdings keine allgemeine Kostenübernahme für jede Hilfe im Haushalt oder bei der Körperpflege.
Ein Beispiel für die Unterscheidung: Wenn Sie Unterstützung beim Duschen und beim Wechsel eines ärztlich angeordneten Verbands brauchen, sind das zwei verschiedene Aufgaben. Beschreiben Sie beide. Eine Verordnung für den Verbandswechsel deckt nicht automatisch auch die Hilfe beim Duschen ab.
Wann übernimmt die Krankenkasse die Pflege zu Hause?
Die gesetzliche Krankenkasse kann medizinisch notwendige Behandlungspflege übernehmen, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind. Ein Pflegegrad ist dafür nicht erforderlich. Vorübergehende Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung kommen bei schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung ebenfalls infrage, jedoch unter eigenen Bedingungen.
Behandlungspflege dient dazu, die ärztliche Behandlung zu Hause zu sichern. Dazu gehören etwa verordnete Medikamentengabe, Injektionen oder Verbandswechsel. Die Praxis prüft, welche Maßnahmen notwendig sind und welche Sie selbst durchführen können. Auch die Frage, ob eine im Haushalt lebende Person die Versorgung im erforderlichen Umfang übernehmen kann, spielt eine Rolle.
Unterstützungspflege kann nötig sein, wenn Sie sich wegen einer schweren Erkrankung oder einer akuten Verschlechterung vorübergehend nicht selbst versorgen können. Sie umfasst Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung, wenn kein Pflegegrad 2 bis 5 vorliegt. Der Anspruch besteht grundsätzlich für bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Kasse einen längeren Zeitraum bewilligen, nachdem der Medizinische Dienst die Notwendigkeit festgestellt hat.
Diese Voraussetzungen regelt § 37 SGB V zur häuslichen Krankenpflege. Die Vierwochenregel darf nicht pauschal auf jede medizinische Behandlungspflege übertragen werden. Deren Dauer richtet sich nach der notwendigen Behandlung und der bewilligten Versorgung.
Verordnung und Genehmigung sind getrennte Schritte. Die Praxis verordnet die Hilfe, die Krankenkasse entscheidet über deren Genehmigung. Besprechen Sie mit Praxis und Pflegedienst, ab wann die Versorgung nötig ist und wer die Verordnung bei der Kasse einreicht.
Für die Zeit bis zur Entscheidung enthält die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie in § 6 Absatz 5 eine Regelung: Die Kasse übernimmt die verordneten und erbrachten Leistungen zur vereinbarten Vergütung, wenn ihr die Verordnung spätestens am vierten auf die Ausstellung folgenden Arbeitstag vorgelegt wird. Gemeint sind Montag bis Freitag ohne gesetzliche Feiertage. Klären Sie die rechtzeitige Einreichung deshalb direkt; eine noch ausstehende Genehmigung ist nicht pauschal ein Grund, notwendige Hilfe aufzuschieben.
Bei häuslicher Krankenpflege leisten gesetzlich Versicherte ab 18 Jahren grundsätzlich eine Zuzahlung. Sie beträgt zehn Prozent der Kosten für die ersten 28 Tage der Leistungsnutzung im Kalenderjahr, zusätzlich zehn Euro je Verordnung. Die Höhe der Zuzahlung regelt § 61 SGB V. Mit einer gültigen Zuzahlungsbefreiung entfallen diese Beträge; die Belastungsgrenze und Befreiung sind in § 62 geregelt.
Die beschriebenen Kassenregeln gelten für gesetzlich Versicherte. Bei privater Krankenversicherung klären Sie die Erstattung anhand Ihres Tarifs mit Ihrer Versicherung.
Was tun Sie, solange kein Pflegegrad bewilligt ist?
Organisieren Sie die aktuell benötigte Hilfe und klären Sie parallel den Stand Ihres Pflegegradverfahrens. Eine ärztliche Verordnung läuft unabhängig davon. Bei privat vereinbarten Leistungen sollten Sie vor dem Beginn wissen, was Sie zunächst selbst bezahlen und welche spätere Abrechnung überhaupt möglich ist.
Wenn Sie noch keinen Antrag gestellt haben: Bei voraussichtlich längerfristigen Einschränkungen können Sie einen Pflegegrad bei Ihrer Pflegekasse beantragen. Die Pflegebedürftigkeit muss nach § 14 SGB XI voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen. Das ist eine Prognose, keine Wartefrist. Sie müssen also nicht erst sechs Monate ohne passende Unterstützung auskommen, bevor Sie einen Antrag stellen.
Wenn der Antrag bereits läuft: Fragen Sie bei der Pflegekasse nach dem Bearbeitungsstand und teilen Sie mit, welche Hilfe jetzt fehlt. Stimmen Sie mit dem Pflegedienst ab, wie Leistungen bis zum Bescheid vereinbart und berechnet werden. Lassen Sie sich auch erklären, was nach einer möglichen Bewilligung neu geklärt werden muss.
Der Beginn von Pflegeversicherungsleistungen hängt nach § 33 SGB XI vom Antrag und den Anspruchsvoraussetzungen ab. Eine spätere Bewilligung bedeutet deshalb nicht automatisch, dass jede vorher privat bezahlte Rechnung vollständig erstattet wird. Dafür müssen unter anderem Leistungsart, Zeitraum und bewilligter Anspruch passen. Bewahren Sie Vereinbarungen, Leistungsnachweise und Rechnungen auf.
Wenn kein Pflegegrad bewilligt wurde: Lesen Sie den Bescheid und die Begründung. Bei Einwänden können Sie Beratung zum weiteren Vorgehen nutzen; beachten Sie die Hinweise zu Rechtsbehelf und Frist im Bescheid. Die Frage nach medizinisch notwendiger Behandlungspflege bleibt davon getrennt. Ein abgelehnter Pflegegradantrag entscheidet nicht automatisch über eine ärztliche Verordnung an die Krankenkasse.
Legen Sie für diese Gespräche eine kurze Liste an: Welche Aufgabe gelingt nicht, seit wann besteht das Problem und wie häufig wird Hilfe gebraucht? „Ich brauche Unterstützung beim Anziehen am Morgen“ ist konkreter als „Ich brauche Pflege“. Die Liste ersetzt keine Begutachtung, erleichtert aber die Absprache über die nächste Hilfe.
So klären Sie die ersten Einsätze und mögliche eigene Kosten
Stimmen Sie vor dem ersten Einsatz Aufgaben, Beginn, Häufigkeit und Finanzierung ab. Praxis, Kasse und Pflegedienst haben dabei unterschiedliche Aufgaben. Eine schriftliche Vereinbarung hilft Ihnen zu erkennen, welche Leistung beantragt oder bewilligt ist und welchen Betrag Sie selbst tragen sollen.
- Benötigte Hilfe benennen. Schreiben Sie auf, was übernommen werden soll und ab wann. Bei medizinischen Aufgaben gehören die Angaben aus der Verordnung dazu, sofern sie bereits vorliegt.
- Zuständige Kasse ansprechen. Medizinische Verordnung mit der Krankenkasse, Pflegegradantrag mit der Pflegekasse klären. Notieren Sie, wer noch welche Unterlagen braucht.
- Einsätze abstimmen. Fragen Sie den Dienst, ob er die benötigte Aufgabe und den gewünschten Beginn übernehmen kann. Ein Antrag oder eine Verordnung allein reserviert noch keinen Einsatz.
- Kosten schriftlich klären. Lassen Sie sich ein Angebot für privat zu zahlende Leistungen geben. Fragen Sie nach Häufigkeit, Einzelpreisen, Fahrtkosten und weiteren vereinbarten Kosten. Halten Sie fest, wie eine spätere Kassenentscheidung berücksichtigt werden soll.
Unterschreiben Sie eine private Kostenvereinbarung erst, wenn Sie verstehen, wofür Sie zahlen. Eine noch ungeklärte Kostenübernahme sollte auch als ungeklärt erkennbar bleiben. Falls sich Aufgabe, Häufigkeit oder Dauer ändern, besprechen Sie die Auswirkungen auf die Kosten erneut.
Wenn die Hilfe unmittelbar nach einem Krankenhausaufenthalt beginnen soll, beziehen Sie den Sozialdienst oder das Entlassmanagement in diese Abstimmung ein. Die erforderliche Unterstützung sollte bereits vor der Entlassung angesprochen werden.
Häufige Fragen zur Hilfe ohne Pflegegrad
Ein Pflegegrad, eine ärztliche Verordnung und eine private Vereinbarung eröffnen unterschiedliche Wege zur Unterstützung. Auch eine Ablehnung muss sich auf den konkreten Antrag beziehen.
Ist Pflegegrad 1 dasselbe wie kein Pflegegrad?
Nein. Mit Pflegegrad 1 besteht bereits eine anerkannte Pflegebedürftigkeit. Dazu gehört bei häuslicher Pflege der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI. Ohne Pflegegrad können Sie diesen Anspruch nicht einfach voraussetzen. Pflegegrad 1 bedeutet allerdings auch nicht, dass die Pflegekasse jede Leistung eines Pflegedienstes bezahlt.
Was gilt, wenn Angehörige mit im Haushalt leben?
Entscheidend ist, ob die im Haushalt lebende Person die erforderliche Versorgung tatsächlich übernehmen kann. Allein die Tatsache, dass jemand mit Ihnen wohnt, beantwortet diese Frage noch nicht. Beschreiben Sie der Praxis und der Krankenkasse, welche Hilfe möglich ist und welche nicht. Für häusliche Krankenpflege ist diese Voraussetzung ausdrücklich gesetzlich geregelt.
Was tun, wenn die Krankenkasse die Verordnung ablehnt?
Lassen Sie sich die Begründung erklären und besprechen Sie sie mit der verordnenden Praxis sowie dem Pflegedienst. Prüfen Sie die Hinweise zu Widerspruch und Frist im Bescheid. Klären Sie zugleich, wie die notwendige Versorgung weitergehen soll und ob dabei eigene Kosten entstehen. Ein Widerspruch garantiert keine Bewilligung.
Was kann ich tun, wenn ich private Hilfe nicht bezahlen kann?
Sprechen Sie frühzeitig mit einer Pflegeberatungsstelle oder dem zuständigen Sozialamt. Unter bestimmten Voraussetzungen kommt Hilfe zur Pflege bei unzureichenden eigenen Mitteln infrage. Geprüft werden unter anderem der Hilfebedarf, vorrangige Ansprüche sowie Einkommen und Vermögen. Fehlendes Geld allein begründet noch keine pauschale Kostenübernahme.
Beschreiben Sie der Luzie, welche Hilfe Sie brauchen
Hilfe ohne Pflegegrad beginnt mit der konkreten Aufgabe, die Sie nicht allein bewältigen können. Die Art der Unterstützung und die Voraussetzungen bestimmen, ob eine Kasse beteiligt ist oder eine private Vereinbarung nötig wird. Das lässt sich auch bei einem laufenden Pflegegradverfahren besprechen.
Die Luzie übernimmt Behandlungspflege zu Hause, etwa verordnete Medikamentengabe, Injektionen und Verbandswechsel. Wenn Sie Unterstützung brauchen, nehmen Sie Kontakt mit der Luzie auf. Nennen Sie die benötigte Hilfe, Ihren Wohnort und den gewünschten Beginn. Teilen Sie auch mit, ob bereits eine Verordnung vorliegt oder ein Pflegegradantrag läuft.