Wird der Pflegedienst von der Krankenkasse bezahlt?

Zahlt die Krankenkasse den Pflegedienst? Oder ist es doch die Pflegekasse? Viele Menschen stellen sich diese Frage, wenn plötzlich Pflege gebraucht wird. Die Antwort macht einen großen Unterschied.

Die Luzie versorgt Patienten in Neuruppin, Pritzwalk, Rheinsberg und Wittstock ambulant zu Hause. Diese Frage begegnet uns täglich. Und wir beantworten sie gern.

Die Krankenkasse zahlt Behandlungspflege nach §37 SGB V vollständig, wenn ein Arzt sie verordnet. Einen Pflegegrad brauchen Sie dafür nicht. Die Pflegekasse übernimmt Grundpflege und Hauswirtschaft, zwischen 796 und 2.299 Euro pro Monat, je nach Pflegegrad.

Außerdem klären wir, was zu tun ist wenn noch kein Pflegegrad vorliegt. Und wie Pflegegeld und Pflegedienst sich sinnvoll ergänzen können.

Wann übernimmt die Krankenkasse die Pflegedienst-Kosten?

Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für den Pflegedienst vollständig, wenn ein Arzt Behandlungspflege nach §37 SGB V verordnet. Einen Pflegegrad benötigen Sie dafür nicht. Die Abrechnung läuft direkt zwischen Pflegedienst und Krankenkasse. Sie zahlen keinen Eigenanteil.

Diese Art der Pflege heißt Behandlungspflege. Sie umfasst medizinische Maßnahmen, die ein Arzt oder eine Pflegefachkraft regelmäßig zu Hause durchführen muss. Ohne Pflegedienst würde das bedeuten, dass Sie täglich in die Praxis fahren müssten. Der Gesetzgeber hat deshalb in §37 SGB V festgelegt, dass die Krankenkasse diese Leistungen zu Hause finanziert.

Behandlungspflege ist nicht dasselbe wie Grundpflege. Grundpflege umfasst Körperpflege, Ernährung und Mobilität. Hauswirtschaftliche Versorgung umfasst Einkaufen, Kochen und Putzen. Beides zahlt die Pflegekasse nach SGB XI. Behandlungspflege dagegen zahlt die Krankenkasse nach SGB V. Ein Pflegedienst kann beides gleichzeitig erbringen. Die Abrechnung läuft dann über zwei verschiedene Kassen.

Welche Leistungen der Arzt verordnen kann

Diese Leistungen lassen sich als Behandlungspflege nach §37 SGB V ärztlich verordnen.

Die Erstverordnung gilt für maximal 14 Tage. Danach kann der Arzt Folgeverordnungen ausstellen, solange der medizinische Bedarf besteht. Es gibt keine gesetzliche Obergrenze für die Gesamtdauer.

Die Luzie verfügt zusätzlich über eine SAPV-Zertifizierung. SAPV steht für Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung. Diese Leistung richtet sich an Patienten mit unheilbaren Erkrankungen im fortgeschrittenen Stadium. Die Krankenkasse übernimmt auch SAPV vollständig nach §37b SGB V.

Wie die Abrechnung läuft

Sie zahlen nichts. Es gibt keine Vorleistung und keinen Eigenanteil. Die Luzie übernimmt für Sie die Kommunikation mit der Krankenkasse und informiert Sie, sobald die Genehmigung vorliegt.

Was zahlt die Pflegekasse für ambulante Pflege?

Die Pflegekasse übernimmt bei ambulanter Pflege die Kosten für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Voraussetzung ist ein anerkannter Pflegegrad ab Pflegegrad 2. Je nach Pflegegrad zahlt die Pflegekasse zwischen 796 und 2.299 Euro pro Monat als Sachleistung direkt an den Pflegedienst.

Die Pflegekasse ist kein eigener Versicherungsträger. Sie ist ein Teil Ihrer gesetzlichen Krankenkasse und wird über denselben Mitgliedsbeitrag finanziert. Wenn Sie einen Pflegegrad beantragen, wenden Sie sich an Ihre Krankenkasse. Die Leistungen laufen jedoch über getrennte Budgets und über ein eigenes Gesetz, das SGB XI.

Die Sachleistung gilt für professionelle Pflegedienste. Der Pflegedienst rechnet direkt mit der Pflegekasse ab. Das Pflegegeld dagegen erhalten Sie selbst ausgezahlt, wenn ausschließlich Angehörige pflegen. Beauftragen Sie einen Pflegedienst, zahlt die Pflegekasse immer direkt an ihn. Sie erhalten die Sachleistung nicht als Bargeld.

Pflegegrad 1 ist ein Sonderfall. Menschen mit Pflegegrad 1 haben keinen Anspruch auf Sachleistungen. Sie erhalten stattdessen einen Entlastungsbetrag von 131 Euro pro Monat. Dieser Betrag lässt sich für anerkannte Alltagsunterstützung einsetzen, zum Beispiel für Betreuungsleistungen oder hauswirtschaftliche Hilfen. Seit einer Gesetzesänderung darf der Entlastungsbetrag bei Pflegegrad 1 auch für Leistungen der Grundpflege beim ambulanten Pflegedienst genutzt werden.

Die Pflegekasse finanziert Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Grundpflege umfasst Körperpflege, Ernährung und Mobilität. Hauswirtschaftliche Versorgung umfasst Einkaufen, Kochen, Reinigung und Wäschepflege. Medizinische Behandlungspflege gehört nicht dazu. Dafür ist die Krankenkasse nach SGB V zuständig.

Nicht genutzter Sachleistungsbetrag verfällt nicht automatisch. Bis zu 40 Prozent des ungenutzten Betrags lassen sich in anerkannte Entlastungsangebote umwandeln. Das gibt Ihnen mehr Spielraum in Monaten, in denen der Pflegedienst weniger Leistungen erbracht hat.

Wie hoch ist der Eigenanteil beim Pflegedienst?

Den Eigenanteil zahlen Sie für alle Pflegeleistungen, die über Ihren Sachleistungsbetrag hinausgehen. Wie hoch er ausfällt, hängt vom Umfang der vereinbarten Leistungen und Ihrem Pflegegrad ab. Einen genauen Betrag nennt Ihnen der Pflegedienst vor Vertragsbeginn schriftlich.

Jeder zugelassene Pflegedienst ist nach §120 SGB XI gesetzlich verpflichtet, vor Vertragsschluss einen schriftlichen Kostenvoranschlag auszustellen. Dieser Voranschlag listet alle vereinbarten Leistungen mit ihren Preisen auf. Sie dürfen keinen Pflegevertrag unterschreiben, ohne vorher einen Kostenvoranschlag erhalten zu haben. Die Luzie erstellt diesen Voranschlag beim ersten Beratungsgespräch, bevor irgendwelche Leistungen beginnen.

Wer die Preise verschiedener Pflegedienste vergleichen möchte, kann den AOK-Pflegenavigator nutzen. Auch der VdK bietet unabhängige Verbraucherinformationen zu Pflegekosten an.

Der Eigenanteil lässt sich in vielen Fällen reduzieren. Der Entlastungsbetrag von 131 Euro pro Monat nach §45b SGB XI steht Ihnen zusätzlich zur Sachleistung zu, also unabhängig von Ihrem Pflegegrad. Diesen Betrag können Sie gezielt für Leistungen einsetzen, die über die Sachleistung hinausgehen.

Nicht genutzter Entlastungsbetrag aus dem laufenden Jahr lässt sich bis zum 30. Juni des Folgejahres ansparen. Wenn Sie den Betrag in einem Monat nicht vollständig genutzt haben, können Sie ihn in den Folgemonaten oder ins nächste Jahr übertragen.

Was gilt wenn noch kein Pflegegrad vorliegt?

Wer noch keinen Pflegegrad hat, muss nicht auf Pflege warten. Medizinische Behandlungspflege nach §37 SGB V setzt keinen Pflegegrad voraus. Sie können sofort mit Ihrem Arzt eine Verordnung ausstellen lassen. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten ab dem ersten Tag.

Für Grundpflege und Hauswirtschaft nach SGB XI gilt eine andere Regel. Diese Leistungen setzen einen anerkannten Pflegegrad voraus. Wer noch keinen hat, stellt den Antrag zuerst bei der Pflegekasse. Bis zur Bewilligung können Pflegeleistungen privat in Anspruch genommen werden.

Die Pflegekasse erkennt Leistungen rückwirkend ab dem Antragsdatum an. Nicht ab dem Datum der Begutachtung und nicht ab dem Datum des Bescheids. Stellen Sie den Antrag also so früh wie möglich, auch wenn der Pflegebedarf noch nicht vollständig abgeklärt ist. Für die Erstattung zählt der Tag, an dem Ihr Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist.

Die Luzie versorgt Patienten auch ohne bestehenden Pflegegrad. Die Abrechnung erfolgt dann privat, bis die Pflegekasse den Pflegegrad bewilligt hat. Auf Wunsch begleitet Die Luzie die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst. Viele Patienten wissen nicht, dass eine solche Begleitung erlaubt und sinnvoll ist. Wer seinen Alltag unter Beobachtungsdruck schildern muss, kann dabei Unterstützung gut gebrauchen.

So lassen sich Pflegegeld und Pflegedienst kombinieren

Pflegegeld und Pflegedienst lassen sich kombinieren, wenn sowohl Angehörige als auch ein professioneller Pflegedienst an der Pflege beteiligt sind. Die gesetzliche Grundlage dafür ist §38 SGB XI. Das Pflegegeld wird dabei anteilig weiter ausgezahlt, entsprechend dem Pflegeanteil den Angehörige übernehmen.

Ein häufiges Missverständnis sollte vorab geklärt werden. Pflegegeld kann nicht direkt für Pflegedienst-Rechnungen verwendet werden. Pflegegeld wird ausschließlich ausgezahlt, wenn Angehörige pflegen, nicht für professionelle Pflegedienstleistungen. Für den Pflegedienst gibt es die Sachleistung, die direkt mit der Pflegekasse abgerechnet wird. Kombinationsleistung bedeutet also nicht „Pflegegeld für den Pflegedienst nutzen“, sondern „Pflegegeld für Angehörige und Sachleistung für den Pflegedienst gleichzeitig beziehen“.

Die Aufteilung ist nicht starr. Sie können das Verhältnis zwischen Pflegedienstanteil und Angehörigenanteil jederzeit anpassen, wenn sich die Pflegesituation ändert. Dafür genügt ein Änderungsantrag bei der Pflegekasse.

Wer ausschließlich Pflegegeld bezieht und von Angehörigen gepflegt wird, ist nach §37 Abs. 3 SGB XI verpflichtet, regelmäßig Beratungsbesuche durch einen zugelassenen Pflegedienst in Anspruch zu nehmen. Diese Besuche dienen der Qualitätssicherung und werden von der Pflegekasse übernommen. Die Luzie bietet diese Beratungseinsätze in ihrem gesamten Versorgungsgebiet an.

Häufige Fragen zur Kostenübernahme vom Pflegedienst